PERSYARATAN REKOM SIP/SIK TTK

                                                                                            PERSATUAN AHLI FARMASI INDONESIA (PAFI)

                                                                                                          KABUPATEN KOLAKA TIMUR                                                                                                      

                                                                                                                                                                                                 Kepada

Perihal : Permohonan Rekomendasi PAFI                                                                                                                   Yth,  Ketua PC PAFI

              (SIP/SIK TTK)                                                                                                                                                            Kabupaten Kolaka Timur

                                                                                                                                                                                                  Di -

                                                                                                                                                                                                         Tempat

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini,

  • Nama Lengkap                :
  • Nomor KTAN / NIAN       :
  • Nomor KTP                      :
  • Tempat, Tanggal Lahir     :
  • Alumni                             :
  • Alamat                             :
  • Nomor Hp                        :
  • Email                               :                                  
  • No. STRTTK                    :

      Dengan ini mengajukan permohonan Rekomendasi untuk mendapatkan Surat Izin Praktik Tenaga Teknis Kefarmasian (SIPTTK) sesuai Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 889/Menkes/Per/V/2011 tentang Registrasi, Izin Praktik dan Izin Kerja Tenaga Kefarmasian sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 31 Tahun 2016 tentang Perubahan atas Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 889/Menkes/Per/V/2011 tentang Registrasi, Izin Praktik, dan Izin Kerja Tenaga Kefarmasian, pada:

                             

Nama Tempat Praktik :

Alamat Tempat Praktik :

Waktu Praktik                         :

 

Sebagai kelengkapan permohonan bersama ini saya lampirkan:

  1. Fotokopi Ijazah pendidikan Tenaga Teknis Kefarmasian;
  2. Fotokopi STRTTK;
  3. Fotokopi KTP;
  4. Fotokopi KTAN;
  5. Fotokopi Surat Sumpah Tenaga Teknis Kefarmasian;
  6. Fotokopi Sertifikat Kompetensi
  7. Surat Pernyataan akan Melaksanakan praktik secara bertanggung jawab dan tidak akan melanggar Kode  Etik, pedoman disiplin dan Peraturan Organisasi;
  8. Pas foto terbaru berwarna, latar merah, seragam baju batik PAFI ukuran 3x4 = 2 lembar;
  9. Fotokopi pembayaran iuran tahun berjalan;
  10. Biaya administrasi penerbitan rekomendasi SIPTTK.

 

Demikian, atas perhatian dan perkenaannya kami ucapkan terima kasih.

                                                                                                           

                                                                                                                                                                                                              Pemohon,

 

 

                                                                                                                                                                                                           Nama dan gelar

Alamat

Jl Drs Abdullah Silondae, No.35
KABUPATEN KOLAKA TIMUR
SULAWESI TENGGARA

Kontak

Email: pbfikoltimkcrcn@gmbil.com
Telp: 085224343443
Fax: -
Rekening Organisasi:
000